Práctica básica de enfermería
Claudia Atala Trejo García, Gabriela Maldonado Muñiz, Salvador M. Camacho y López [a]
Introducción
Una valoración de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las preferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientos del proveedor de servicios. Estos son algunos de los objetivos del examen físico de la salud: Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente, completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermería, obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnósticos enfermeros y planear el cuidado del cliente, evaluar los resultados fisiológicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el proceso del problema de salud del cliente.
El presente documento tiene la finalidad de guiar la práctica y formación pre-profesional de los estudiantes de enfermería, proporcionando un referente teórico y bibliográfico acerca de distintas técnicas y procedimientos de esta disciplina.
NOMBRE DE LA PRÁCTICA: MÉTODOS DE EXPLORACIÓN FÍSICA
No. DE PRÁCTICA: 3 No. DE SESIONES: 3
No. DE INTEGRANTES MÁXIMO POR EQUIPO: 5
Introducción
Es el examen sistemático del paciente para encontrar evidencia física de capacidad o incapacidad funcional que confirma los datos del interrogatorio y detecta nuevos signos. La valoración es un proceso de evaluación continua y sistemática en el que se aplican diferentes técnicas y procedimientos para obtener información del usuario o paciente en relación a los aspectos físicos, mentales, emocionales, individual y familiar en referencia a su historia de vida y a su situación actual.
El examen clínico implica la obtención de información observable y objetiva del paciente. El examen físico deberá efectuarse en dirección cefalo-caudal, considerando las diferentes regiones; utilizando los cuatro principales métodos de exploración; que son, inspección, palpación, percusión y auscultación.
Es importante conocer la anatomía del cuerpo humano para una adecuada exploración física.
Objetivo general
El alumno usará las técnicas de exploración física para la obtención de datos objetivos de la persona.
Inspección
Es el método de exploración física que se efectúa por medio de la vista, para detectar los hallazgos anormales en relación con los normales.
El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en términos de cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemas actuales (historia general de salud).
La edad, el género y la raza del paciente son factores útiles para interpretar hallazgos.
Se divide en dos:
1) Inspección General: Incluye el aspecto general, el estado mental, los signos vitales, el peso y altura, postura, marcha y piel.
Aspecto General:
- Constitución mesomorfa: Cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado.
- Constitución ectomorfa: Cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
- Constitución endomorfa: Cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.
Observar la higiene general: limpio, arreglado o sucio y desaliñado.
Estado Mental:
- Orientación en las 3 esferas: Espacio, lugar y tiempo (nombre, fecha y localización actual).
- Tono de voz: Tono elevado, tono claro.
- Pensamiento: Coherente, generalizado o vago durante la conversación.
2) Inspección Segmentario: Comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario y extremidades.
Esta puede combinarse con el resto de los métodos de exploración; los cuales son:
Palpación
Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para detectar la presencia o ausencia de masa o masas, presencia de dolor, temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección.
- Directa: inmediata por medio del tacto o presión.
- Indirecta: mediante el uso de instrumentos.
Percusión
Es el método que consiste en golpear suavemente con la mano o instrumentos, cualquier segmento del cuerpo, para producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la posición, tamaño y densidad de una estructura subyacente y determinar la cantidad de aire o material sólido de un órgano.
- Directa: Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos en forma suave, breve y poco intensa.
- Digito-digital: Se realiza percutiendo con un dedo d la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar.
- Indirecta: Mediante el uso de instrumental.
Auscultación
Es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído para valorar ruidos producidos en los órganos y detectar anomalías en los ruidos fisiológicos mencionados.
Desarrollo
| Intervención | Fundamentación |
|---|---|
| 1) Mediante el interrogatorio o entrevista, valorar la historia clínica del paciente. | El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en términos de cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemas actuales (historia general de salud). La edad, el género y la raza del paciente son factores útiles para interpretar hallazgos. |
| 2) Mantener una actitud profesional en las relaciones con el paciente y su Familia. | Una relación de ayuda es aquella en la que una persona facilita el desarrollo o crecimiento de la otra. Los valores, creencias y prejuicios influyen en la práctica de la profesión. |
| 3) Preguntar el estado de las principales funciones vitales y manifestaciones clínicas. | El conocimiento integral del paciente aumenta la capacidad del personal de enfermería en la toma de decisiones. La detección oportuna y correcta de las manifestaciones clínicas permite la remisión del usuario hacia aquellos profesionales de la salud. |
| 4) Explicar el procedimiento al Paciente. | La comunicación efectiva influyen en la participación asertiva del individuo. |
| 5) Lavado de las manos y organizar el equipo. | Los niveles de higiene apropiados, una técnica correcta y un buen conocimiento del equipo que se utiliza pueden reducir la aparición y gravedad de complicaciones. |
| 6) Iniciar la exploración, en el orden señalado de los métodos. Valorar los signos vitales y somatometría. | Realizarlo de lo general a lo específico, céfalo caudal, de afuera hacia adentro, de la parte media a la lateral, de la parte anterior a la posterior y de la parte distal a la proximal. La determinación cuantitativa y cualitativa de ciertos valores depende de la técnica y las condiciones óptimas de uso y función. |
Práctica No. 1 Guía de exploración Cefalo-Caudal
I CABEZA:
- Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología.
- Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.
- Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de parásitos.
- Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribución.
II CARA:
- Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.
- Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
- Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
III OJOS:
- Inspecciona párpados observando color, ptosis, edema.
- Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.
- Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
- Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
- Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.
IV OÍDOS:
- Inspecciona forma, color e integridad del pabellón auricular.
- Mediante el otoscopio, se inspecciona oído medio e interno observando color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.
- Consulta al usuario por presencia de vértigo.
V NARIZ:
- Inspeccionar presencia de aleteo nasal.
- Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.
- Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).
VI BOCA:
- Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder
- Inspeccionar labios, lengua y encías, observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones y presencia de sangrado.
- Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor.
VII OROFARINGE:
- Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.
- Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.
VIII CUELLO:
- Observar simetría de esternocleidomastoídeo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión.
- Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma y tamaño.
- Inspeccionar alineamiento de la tráquea en posición anatómica e hiperextensión.
- Inspeccionar carótidas y yugulares, observando alineamiento y presencia de dilataciones y durezas.
- Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posición en la línea media.
- Palpar los anillos cartilaginosos de la traquea, en su porción inferior.
- Palpar glándula tiroides, valorando tamaño, forma, simetría, sensibilidad, presencia de nódulos, cicatrices.
- Palpar pulsos carotídeos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y presencia de soplos.
- Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales o amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos, cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamaño, forma, movilidad, sensibilidad y dolor.
Material, reactivos y equipo
| MATERIAL | |||
|---|---|---|---|
| CANTIDAD | DESCRIPCIÓN | ESPECIFICACIONES | OBSERVACIONES |
| 10 | Abate lenguas | ||
| 10 pares | Guantes desechables | ||
| 10 | Cubre bocas | ||
| REACTIVOS | |||
| CANTIDAD | DESCRIPCIÓN | ESPECIFICACIONES | OBSERVACIONES |
| EQUIPO | |||
| CANTIDAD | DESCRIPCIÓN | ESPECIFICACIONES | OBSERVACIONES |
| 1 | Cama | Clinica. | |
| 1 | Simulador | ||
| 1 | Estuche de Diagnóstico. | ||
| 1 | Estetoscopio | ||
Cuestionario
- Enuncia los métodos de la exploración física.
- Describe el método de inspección.
- Describe el material y equipo que se utiliza en el método de exploración mamaria.
- Describe la valoración de enfermería para llevar a cabo la exploración física.
- Nombra los objetivos de la exploración física.
- Menciona los principios de enfermería al ejecutar la exploración física.
Reporte de la práctica
La ejecución de la práctica del examen clínico implica la obtención de información observable y objetiva del paciente.
La ejecución de cada uno de los procedimientos por pasos del examen físico es en dirección cefalo-caudal, considerando las diferentes regiones; utilizando los cuatro principales métodos de exploración; que son, inspección, palpación, percusión y auscultación.
El alumno/a deberá entregar un registro de datos objetivos obtenidos mediante la exploración física.
Video
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Bibliografía
Lynn P. Enfermería Clínica de Taylor. Competencias Básicas. 3ª. ed. España: Lippincott Williams y Wilkins; 2011. p. 45-85
Lynn S. Bickey, M.D. Guía de Exploración Física e Historia Clínica. 10ª. ed. España: Lippincott Williams y Wilkins; 2010.
Reyes Gómez E. Fundamentos de Enfermería. Ciencia, Metodología y Tecnología. México D.F: Manual Moderno; 2009. p. 253-265.
Rosales, S. Fundamentos de Enfermería. 3º.ed. México. D.F: Manual Moderno; 2009. p. 120-135.
Sharon Jensen M.N., R.N. Nursing Health Assessment. A Best Practice Aprroach. España: Lippincott Williams y Wilkins; 2011.
Seidel, H. Manual Mosby de Exploración Física. 7a. ed. México, D.F: Elsevier; 2012. p. 33-40.
Referencias Virtuales
http://site.ebrary.com/lib/uaehsp/docDetail.action?docID=10327113. (2012).
http://site.ebrary.com/lib/uaehsp/docDetail.action?docID=10088222. (2012).
[a] Profesores Investigadores de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo<<
