En primer lugar, es habitual, que pacientes con importanteartrosis en la caderadebuten con dolor irradiado a la rodilla del mismo lado, no siendo inhabitual que estos enfermos lleguen a ser sometidos a la implantación de unaprótesis de rodillaya que suelen presentarartrosis de rodillaconcomitante (que paciente mayor no la tiene en cierto grado) y tras la cirugía sigan presentando dolor en la rodilla operada, no mejorando con casi ningún tratamiento. Estos pacientes solo mejoraran al ser sometidos a una artroplastia de la cadera.
En segundo lugar, la articulación de la rodilla cuando esta sometida a un estimulo doloroso durante mucho tiempo o de mucha intensidad, puede llegar a realizar un fenómeno denominado “sensibilización central” que consiste en que, aunque el paciente se haya operado y se haya resuelto el problema, el dolor siga persistiendo , siendo necesario someter al paciente a agresivos tratamientos analgésicos para tratar de romper dicho circulo viciosos.
¿Cómo se diagnostica la prótesis de rodilla dolorosa?.
La persistencia de un dolor de rodilla desproporcionado tras 6-8 semanas de la implantación ésta debe hacer sospechar que algo puede no ir bien. Si este dolor persiste pasados 3 y especialmente 6 meses es necesario descartar entre las diferentes causas de prótesis de rodilla dolorosa.
Es fundamental para un correctodiagnóstico de una prótesis de rodilla dolorosarealizar una adecuada historia clínica y exploración dirigida.
Cuando estas se realizan adecuadamente por un cirujano con experiencia en el campo de la revisión protésica, junto con unas simples radiográficas se puede llegar a diagnosticar cerca del 90% de las causas de dolor.
Paciente con prótesis de rodilla derecha dolorosa con coxartrosis severa en cadera misma pierna.
No obstante, siempre es necesario realizar una analítica de sangre en el diagnostico diferencial de la prótesis dolorosa (da igual origen) para descartar la existencia de una posibleinfección protésica. Si a pesar de esta analítica sigue existiendo dudas sobre el posible origen infecciosos, será necesario realizar una artrocentesis (pinchar la rodilla) para obtener una adecuada muestra que luego será analizaran en el servicio de microbiología.
Solo en casos excepcionales es necesario realizar otro tipo de pruebas de imagen como TACs para comprobar la adecuada posición de los componentes, ecografías, etc.
Prótesis dolorosa de rodilla. ¿Cuándo acudir al especialista?.
Si ha pasado bastante tiempo desde la intervención de prótesis de rodilla y esta duele, la mejor recomendación posible es, en primer lugar, visitar a tu cirujano y explicarle lo que te pasa. Nadie se encuentra en una mejor posición para diagnosticar lacausa del dolor de una prótesis de rodillaque el propio cirujano que la implantó.
Es importante poder realizar un diagnostico preoperatorio de la causa de dolor porque si se realiza una nueva reintervención, esta tiene un porcentaje de éxito relativamente más bajo, por lo que salvo en justificadas ocasiones, no es recomendable reintervenirse hasta tener una diagnostico concreto que justifique el dolor. En algunas situaciones puede ser recomendable solicitar una segunda opinión dado que a veces los cirujanos nos podemos “obcecar” y se nos puede escapar algo.
Dada la complejidad que puede existir en eldiagnóstico de una prótesis de rodilla dolorosa, una vez que se decide solicitar una segunda opinión, es muy importante asesorarse por un especialista con experiencia en el tratamiento de esta patología.
La necesidad de someterse o no a una nueva intervención va a depender en gran medida de la causa por la que la prótesis duela. En el caso de unainfección protésica de rodillaes necesario reintervenirse ya que no solo está en peligro la función de la rodilla, sino que también puede estar en riesgo la propia situación vital del paciente.
En casos deinestabilidad o aflojamiento protésicola cirugíade revisión resuelve el problema en más del 90-95% de los casos, recuperando la capacidad funcional previa a la intervención rápidamente. Por el contrario, cuando se desconoce la causa del dolor, o esta no tienen su origen en la propia rodilla (patología lumbar, síndrome de sensibilización central, etc) someterse a una nueva intervención no solo no resolverá el problema, sino que incluso lo puede empeorar.
¿En qué consiste la cirugía de prótesis de rodilla dolorosa?.
La cirugía consiste en volver a entrar en quirófano, para retirar la prótesis de rodilla previa, y posteriormente implantar una nueva prótesis de rodilla (esta de revisión) para solucionar los problemas existentes. En algunas ocasiones, se puede mantener uno de los componentes previos, no obstante, salvo en caso muy seleccionados, esta práctica conlleva peores resultados que si se realiza el recambio completo. El proceso quirúrgico es relativamente similar al vivido previamente (cirugía primaria), pero con algunas modificaciones:
Antes de la intervención de prótesis de rodilla dolorosa: Prácticamente no existen ninguna diferencia respecto a la cirugía primaria. No obstante, recuerde que gran parte del existe de una revisión protésica es eldiagnóstico de la causa del dolor de prótesis de rodilla, y este debe realizarseSIEMPRE antesde la intervención quirúrgica.
Es interesante recordar que cuanto mejor sea el estado prequirúgico, mejor serán los resultados, por lo que todo lo que se pueda fortalecer la musculatura (especialmente el cuádriceps) ayudara a tener una mejor y más rápida recuperación.
Durante la intervención prótesis de rodilla dolorosa:Aquí es donde se aprecian el mayor número de diferencias. A pesar de que en las revisiones el tiempo quirúrgico es muy variable, lo habitual es que no dure más de 2 horas, la técnica anestésica suele ser la misma, siendo suficiente con la anestesia raquídea, y utilizando catéteres epidurales para prolongar su efecto si fuera necesario.
Una vez iniciada la cirugía esta se suele realiza por la misma incisión que se había realizado antes, siendo necesario habitualmente ampliarla. Una vez abordado la rodilla, es necesario extraer la prótesis previa. Esta puede extraerse simplemente con la mano en caso de aflojamientos severos, o utilizando instrumentos especiales para aflojar implantes bien fijados, que no se encuentran en una posición adecuada, siendo este uno de los pasos cruciales en la cirugía de revisión.
Posteriormente se procede al reimplantar una nueva prótesis de rodilla, siendo recomendable la utilización de uno de los diferentes sistemas de reconstrucción disponibles en el mercado en función del defecto, calidad ósea, estado ligamentosos. etc…. Dado el enorme abanico de implantes disponibles, es muy importante tener una amplia experiencia en el uso de estos sistemas, así como prever su necesidad en la cirugía para poder solventar cualquier posible eventualidad quirúrgica.
Diferentes sistemas de revisión usados en nuestra práctica habitual.
A la izquierda sistema de revisión con offset o vainas Attune, en el centro sistema de revisión antialérgico Legion y a la derecha bisagra rotacional Endomodel.
Obsérvese los diferentes conos de metal poroso necesarios para asegurar una correcta fijación del implante.
“Dado que es imposible saber de todo, y hacer todo bien, en estas cirugías complejas una elevada subsepecialización por cirujanos dedicados exclusivamente a la cirugía reconstructiva es una garantía de poder obtener los mejores resultados posibles”.
Después de la intervención prótesis de rodilla dolorosa:El manejo postquirúrgico es esencialmente el mismo que tras una prótesis primaria, siendo el paciente inicialmente trasladado a una unidad de recuperación postanestésica donde tras pasarse los efectos de la anestesia y comprobar que el paciente sigue encontrándose estable se realiza el traslado a su habitación, donde se iniciará la deambulación tan pronto como su estado general lo permita-
Solo en algunos casos aislados se mantendrá una limitación de la carga o capacidad de deambulación durante un determinado tiempo, siendo esta situación en el caso de la cirugía de revisión de rodilla excepcional. A todos los enfermos se les permite realizar ejercicios de movilidad de la rodilla tan pronto como puedan.
Tras el alta de la intervención prótesis de rodilla dolorosa:Laevolución tras el alta dependerá mucho del tipo de revisión protésica realizada, siguiendo en la inmensa mayoría de los casos, un protocolo de recuperación muy similar al realizado en cirugía primaria usando dos muletas durante 2 semanas y una muleta durante 4 semanas más, animando al paciente a realizar ejercicios de potenciación de cuádriceps tan pronto como sea posible por la herida y el propio control analgésico.
“La cirugía de revisión es compleja, no obstante, la planificación previa y la experiencia transforman esta cirugía en procedimientos rutinarios con elevadas tasas de éxito“.
Complicaciones de la cirugía de prótesis de rodilla dolorosa.
Lascomplicaciones del recambio de prótesis de rodilla dolorosa, en términos generales, son las mismas que las observadas en la cirugía primaria.
No obstante, dado que son cirugías más complejas el riesgo de sufrir estas complicaciones aumenta, siendo el riesgo deinfecciónla principal complicación a evitar. Para ello es necesario extremar las medidas pre e intraoperatorias, así como la utilización de cementos con doble antibiótico para fijar la prótesis, adecuados manejos de la herida quirúrgica, etc.
Por otro lado, otra complicación importante a medio plazo es elaflojamiento de la nueva prótesis. Esto ocurre especialmente en aquellos pacientes operados múltiples veces donde la zona “metafisaria” de la rodilla ha perdida la capacidad de fijar el implante. En esos casos es necesario la utilización de diferentes técnicas de reconstrucción, ya sea con injerto óseo, con metal trabecular (conos) o utilizando implantes con una mayor capacidad de fijación (vainas).
Dado el mayor riesgo de complicaciones observado en las cirugías de revisión, cobra vital importancia ponerse en las manos de un equipo con suficiente experiencia en la cirugía de revisión protésica que trabaje conjuntamente con otros especialistas (equipo multidisciplinar) que puedan en caso de surgir dichas complicaciones, solucionarlas con éxito.
