3.1.2. La observación
Desde que el paciente entra por la puerta de la consulta de enfermería, o desde el momento en que la enfermera entra por la puerta de una habitación de un paciente, la enfermera comienza a recoger datos provenientes de la observación. Datos provendrán de los sentidos, del entorno, así como de la interacción de ambos. Lógicamente, éstos tendrán que ser confirmados o descartados a posteriori.
3.1.3. La exploración física
Es el conjunto de procedimientos que realizamos las enfermeras tras realizar la entrevista clínica, con el fin de recoger una serie de datos objetivos o signos, que corroboren o desmientan los datos subjetivos o síntomas que refiere el paciente.
Las principales técnicas que realizamos las enfermeras durante la exploración física son:
- La Inspección. Es el examen visual y global del paciente que tiene como objetivo valorar la respuesta del paciente ante su estado de salud, discriminando las respuestas anormales en relación a las normales. En ocasiones, para realizar este examen visual es necesario contar con instrumental especializado.
Esta técnica sirve para valorar el color, tamaño, forma del cuerpo, aspecto, movimiento, simetría, e incluso las estructuras corporales. Un ejemplo es la otoscopia. - La Palpación. Consiste en el examen corporal mediante la utilización del sentido del tacto, utilizando las terminaciones nerviosas de las yemas de los dedos. Primero se realizará una palpación ligera para detectar la textura, forma, temperatura, vibraciones, y humedad de la piel, así como la movilidad de las distintas partes del cuerpo.
Posteriormente con una o dos manos se realizará una palpación profunda. La enfermera extenderá la mano que guíe la exploración, y colocará los dedos de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalángicas distales de los tres dedos medios de la mano dominante. La palpación profunda servirá para determinar la posición, tamaño, distensión y movilidad de órganos abdominales. También será útil para detectar la presencia de pulsos periféricos, y determinar la presencia o ausencia de dolor. - La Percusión. Es un método de exploración mediante la cual se golpea la superficie corporal con la intención de provocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. La percusión se podrá realizar directamente con los dedos sobre la piel, o indirectamente golpeando un objeto que se encuentra en contacto con la piel. Los tipos de sonidos que se pueden apreciar son:
- Mates o sordos: aparecen en tejidos muy densos como el músculo o el hueso.
- Submate: Es un sonido sordo producido por tejidos denso como el corazón, hígado, o bazo.
- Claro o resonante: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire. En pulmones enfisematosos, se puede producir lo que se denomina una hiperresonancia.
- Timpánicos: es un sonido parecido al de un tambor. Se encuentra al percutir el estómago lleno de aire, o un carrillo de la cara. - La Auscultación. La auscultación es un método de exploración que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo. La auscultación puede ser directa, poniendo el oído sobre el cuerpo, o indirecta utilizando un fonendoscopio. Se valorará el tono, la intensidad, la duración, y el timbre del sonido.
Además de estas técnicas se suele realizar un examen general que incluye la determinación del aspecto del paciente y su estado mental, la medición de los principales signos vitales, y la determinación del peso y la talla.
Aunque las conclusiones serán idénticas, la realización del examen físico se podrá realizar en base a diferentes criterios:
- Desde la cabeza a los pies. El examen físico comienza por la cabeza y termina de forma sistemática y simétrica en los pies.
- Por aparatos o sistemas corporales. El examen se centrará en los órganos afectados.
- Patrones funcionales de salud. La valoración se realizará en base a los 11 patrones funcionales determinados por Marjory Gordon.
- Necesidades básicas. La valoración se realizará mediante las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
