Deducibles
¿Qué es un deducible y cómo funciona?
Undeduciblees el monto que pagas cada año por la mayoría de los servicios médicos o medicamentos elegibles antes de que tu plan de salud comience a compartir el costo de los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tienes un deducible anual de $2,000, deberás pagar los primeros $2,000 de tus costos médicos elegibles totales antes de que tu plan te ayude a pagar.
El deducible es independiente de la prima mensual que pagas. Después de pagar un deducible, sigues pagando tu prima mensual, pero los costos médicos están cubiertos (independientemente de los cargos por copago o coseguro).
¿Qué costos cuentan para el deducible?
Obtén más información acerca de qué costos cuentan para el deducible y cuáles no.
| Costos que generalmente cuentan para el deducible2 | Costos que no cuentan |
|---|---|
| Facturas de hospitalización | Copagos (generalmente) |
| Cirugía | Primas |
| Pruebas de laboratorio | Cualquier costo no cubierto por tu plan |
| Exploraciones mediante MRI y CAT | |
| Anestesia | |
| Visitas al médico o terapeuta no cubiertas por un copago | |
| Dispositivos médicos como marcapasos |
Los deducibles para cobertura familiar y cobertura individual son diferentes. Aun si tu plan incluye beneficios fuera de la red, el monto de tu deducible será generalmente mucho menor si vas a médicos y hospitales dentro de la red.
¿Cómo elijo el monto de deducible de cuidado de la salud?
Si normalmente gozas de buena salud y consideras que no necesitarás servicios médicos costosos durante el año, un plan con undeducible más altoyuna prima más bajapodría ser una buena opción para ti.
Por otro lado, supongamos que sabes que tienes una condición médica que necesitará atención. O que tienes una familia activa con niños que practican deportes. Un plan con undeducible más bajoy unaprima más altaque pague un porcentaje mayor de tus costos médicos puede ser mejor para ti.
¿Cuál es la diferencia entre un deducible y un copago?
Según tu plan de salud, puedes tener un deducible y copagos.
Un deducible es el monto que pagas por la mayoría de los servicios médicos o medicamentos elegibles antes de que tu plan de salud comience a compartir los costos de los servicios cubiertos. Si tu plan incluye copagos, pagas el cargo fijo del copago en el momento en que recibes el servicio (en la farmacia o el consultorio del médico, por ejemplo).
Para los planes con deducible alto con cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), las reglas del IRS requieren que se alcance el deducible del plan antes de que se aplique algún copago o coseguro.
Coseguro
¿Qué es un coseguro?
El coseguroes una parte de los costos médicos que pagas después de haber alcanzado tu deducible. El coseguro es una forma de decir que tú y tu compañía de seguros pagan una porción de los costos elegibles que suman el 100%. Cuanto más alto sea tu porcentaje de coseguro, mayor será tu porción del costo.
¿Cómo puedo calcular mis costos de coseguro?
La cantidad que tengas que pagar por tu coseguro dependerá de la cantidad permitida que un proveedor puede facturar por su servicio.
Por ejemplo, algunos planes de salud tienen un coseguro de 80/20. Esto significa que tu coseguro es el 20 por ciento y pagas el 20 por ciento del costo de tus facturas médicas cubiertas. Tu plan de seguro de salud pagará el otro 80%.
Si alcanzas tu deducible anual en junio y necesitas una MRI en julio, está cubierta por el coseguro. Si los gastos cubiertos para una MRI son $2,000, y tu coseguro es el 20%, debes pagar $400 ($2,000 x 20%). Tu compañía de seguros o plan de salud paga los otros $1,600.
¿Qué no incluye un coseguro?
También eres responsable de pagar cualquier gasto que tu plan de salud no cubra, como gastos que excedan el cargo máximo reembolsable del plan.
¿Cuándo debo pagar un coseguro?
El coseguro se paga después de alcanzar el deducible.
¿Qué es el desembolso máximo?
El desembolso máximo es el monto máximo que puedes pagar por los gastos médicos cubiertos en un año. Este monto incluye el dinero que gastas en deducibles, copagos y coseguro. Cuando alcances tu desembolso máximo anual, tu plan de salud pagará tus costos médicos y de medicamentos recetados cubiertos por el resto del año.
Te damos un ejemplo.2 Tienes un plan con un deducible anual de $3,000 y un coseguro del 20% con un desembolso máximo de $6,350. No tuviste gastos médicos en todo el año, pero luego necesitas una cirugía y algunos días en el hospital. El total de la factura del hospital puede ser de $150,000.
Pagarás los primeros $3,000 de tu factura del hospital como tu deducible. Luego, comienza tu coseguro. El plan de salud paga el 80% de tus gastos médicos cubiertos. Te corresponde pagar el 20% de esos gastos hasta alcanzar los $3,350 restantes de tu desembolso máximo anual de $6,350. Luego, el plan cubre el 100% de tus gastos médicos elegibles restantes para ese año calendario.
Según tu plan, los números pueden variar, pero lo importante es que entiendas cómo funciona. En este ejemplo, tu desembolso máximo de $6,350 es mucho menos que una factura de hospital de $150,000.
¿Cuál es la diferencia entre copagos y coseguro?
Con esta tabla podrás comparar y entender las diferencias entre copagos y coseguro.
| Copagos | Coseguro |
|---|---|
| Se paga cada vez que visitas al médico o surtes una receta | Se paga por los servicios y medicamentos si ya alcanzaste el deducible |
| Monto fijo en dólares | El monto en dólares real varía; pagas un porcentaje del costo total de los servicios cubiertos |
| Cuentan para el deducible (en algunos casos) | Se paga después de alcanzar el deducible |
| Se pagan al momento de recibir el servicio | Lo factura el proveedor a quien le pagarás directamente. Tu plan de salud también te enviará una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) donde se detallan los gastos que te corresponde pagar. |
