Principios técnicos para realizar la anamnesis en el paciente adulto (2024)

Pedro Luis Rodríguez García1 y Luis Rodríguez Pupo2

Resumen

Para contribuir a la realización eficiente de la anamnesis en la práctica clínica diaria se realizó una presentación de sus aspectos metodológicos más relevantes. Los lineamientos generales que permiten un desenvolvimiento asistencial idóneo durante la entrevista clínica y la obtención de la historia fueron expuestos. El contenido de la historia del paciente adulto se ordenó mediante el esquema: Informante, Datos de identificación, Motivo de consulta, Historia de la enfermedad actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas. Se abordaron los datos pertinentes que se recolectaron en cada sección.

Descriptores DeCS: ANAMNESIS; ENTREVISTAS; COOPERACION DEL PACIENTE.

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se requiere de una guía organizada y objetiva. Solamente así se puede evitar la elaboración de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y redundantes.

Con el fin de contribuir a la realización eficiente e integral de la anamnesis en la práctica clínica diaria, a través de este trabajo se presentan sus aspectos metodológicos más relevantes.

Secuencia y Extensión de la Anamnesis

Tradicionalmente la información subjetiva se organiza bajo el siguiente cuadro de categorías: Informante, Datos de identificación, Historia de la enfermedad actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas.1-3

En la literatura médica frecuentemente se propugna la búsqueda laboriosa, constante, extensiva y exhaustiva de todos los datos del paciente, como el "camino más apropiado" para confeccionar estos apartados. Además en la enseñanza y práctica clínica se pueden observar múltiples cuestionarios para que los estudiantes, profesionales e instructores sigan esta estrategia.4,5

Sin embargo, resulta indispensable comprender la carencia de sentido práctico de la estrategia de la "exhaustividad", pues la extensión o límite de cada uno de los apartados de la historia se ha de corresponder con su valor, lo que depende de las necesidades del paciente y del tipo de asistencia que se requiere (inicial, de seguimiento, urgente, etcétera).

Un planteamiento de B.Bates, que resulta muy importante, es que algunos pacientes pueden no necesitar una evaluación completa o no se dispone de tiempo para hacerla. Bajo estas circunstancias se indica la obtención de los datos de identificación personal y de una historia corta y apropiada para una atención limitada. Sin embargo se ha de permanecer alerta sobre otros posibles aspectos que se han de inquirir.1

Consideramos que para lograr el intercambio ordenado de alguna o toda la información clínicamente relevante, el entrevistador debe primeramente establecer prioridades. Después de lograr la adecuada formulación de los objetivos, para el desenvolvimiento idóneo de la entrevista clínica y la obtención de la historia, se sugiere distinguir las siguientes etapas básicas:

  1. Preparación. Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para la entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada, junto con la revisión breve en el registro médico de los datos sobre la identificación, el diagnóstico y el tratamiento, evita una interacción torpe y revela el interés, la cortesía y el deseo de ser útil.
  2. Recepción. Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con el saludo cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del paciente y no de términos despersonalizadores como "abuela" o "mamá". Además ayuda a que el entrevistador se introduzca con su nombre y explique el papel que desempeñará en caso de existir alguna ambigüedad.1-6

  3. En la conducción posterior de la entrevista es importante vigilar el confort del paciente, inquirir sobre cómo se siente, orientarle sobre las condiciones creadas para su comodidad y considerar si el momento es conveniente para la asistencia.

  4. Desarrollo. Se efectúa para delimitar o clarificar las demandas del paciente (motivo de consulta) y obtener una explicación de éstas.
  5. Para realzar la comprensión sobre los intereses del entrevistado y poder satisfacerlos, de forma directa o indirecta, se ha de prestar atención y dar respuesta a 3 aspectos: 1. La causa de la visita, 2. ¿Cuáles son sus preocupaciones? y 3. Las causas de sus preocupaciones.1

    También hay que distinguir entre las percepciones del paciente y las que las demás personas de su entorno (por ejemplo, familia y personal médico) consideran relevantes.7

    Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa libre sobre el problema más relevante. Después de la respuesta se vuelve a incentivar este tipo de narrativa, incluso múltiples veces, para amplificar el problema o inquirir sobre otro problema que se presente.

    Al inicio, aunque el paciente participa espontáneamente, la función del entrevistador no es pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre síntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas dirigidas.

    Las preguntas deberán permitir aclarar cuestiones específicas y mantener la conversación centrada, las que requerirán una respuesta de sí o no sólo se deberán utilizar al considerar opciones diagnósticas bien definidas.7

    Para guiar al paciente en el abordaje de aspectos puntuales y precisos de la historia se utilizan diferentes técnicas: facilitación, reflexión, clarificación, confrontación, respuestas empáticas, interpretación, validación consensual, preguntas directas, etcétera.1,2

    En el resto de la entrevista, excepto en la Historia psicosocial, las preguntas directas sobre temas específicos constituyen la principal técnica comunicativa que se deberá utilizar. Sin embargo hay que estar alerta por si aparecen otros datos importantes y mantenerse dispuesto a revertir el estilo a uno indirecto cuando se indique.

    En la Historia psicosocial usualmente se comienza con preguntas abiertas y luego se realizan preguntas más directas cuando se requiere la especificación de ciertos aspectos . En este punto se crea un ambiente más favorable si se progresa de los datos menos personales a los más personales (por ejemplo, sexualidad, imagen corporal).1,2

    Frecuentemente en la anamnesis existe una primera fase donde el entrevistador se orienta para proceder al examen físico de cada área y poder aclarar, descartar o confirmar las impresiones provocadas por la historia.8

    Luego de esta fase, cada vez que se crea útil, se ha de continuar interrogando sobre los signos que se descubren o valoren durante el examen objetivo.

  6. Resolutiva. Por último se hace el resumen y las conclusiones (diagnósticas, pronósticas y terapéuticas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la fecha de una nueva entrevista.

Formato de historia en el paciente adulto

Informante. El que aporta la información puede no ser el paciente en determinadas situaciones como cuando es un niño, una persona desorientada o confundida, inconsciente, con trastornos del lenguaje y mentales severos.1.2

Al interrogar se debe valorar la confiabilidad del informante, la utilidad de los datos que proveerá y la validez de éstos.

Datos de identificación. Incluye como mínimo el nombre y los apellidos, la edad, el sexo y la dirección del paciente. Adicionalmente esta sección puede comprender el color de la piel, el lugar de nacimiento, el estado conyugal, la escolaridad, la ocupación, etcétera.2

Motivo de consulta. Consiste en una o varias frases referentes a la queja, molestia, dolencia o razón principal que hace acudir al paciente a solicitar atención médica.

En lo posible al obtener el motivo de consulta se han de considerar las propias palabras del paciente sobre la dolencia principal y a su vez se debe evitar o aclarar la jerga y las ambigüedades.2

En su defecto se acepta el propósito específico o las razones médicas que determinan la admisión en la consulta, para evitar, en lo posible, recoger los juicios diagnósticos previos elaborados por otro médico o por el paciente.

Ocasionalmente el paciente acude para chequearse o puede desear discutir un problema relacionado con su salud sin tener queja o enfermedad.

Historia de la enfermedad actual. En la exposición o relato que narra de forma clara, completa y cronológica el comienzo y evolución de los problemas por los cuales el paciente demanda atención. Aproximadamente se ha de seguir el siguiente plan o esquema para su recolección:

1. Aclare someramente los antecedentes o estado general de salud o enfermedad antes del surgimiento de la enfermedad actual.

2. Considere la fecha de comienzo de los primeros síntomas con la mayor precisión posible en terrenos de hace ± tantas horas, días, etcétera.

3. Valore por prioridades los síntomas desde el comienzo de la enfermedad actual hasta el momento en que transcurre la entrevista. Si se asociasen más de 1 se comenzará a detallar completamente los fundamentales (síntomas específicos o guías)y evitar relatos prolijos de los meramente acompañantes.2

Los síntomas principales se detallan según el esquema: aparición (fecha y forma), localización e irradiación (en caso de referirse como síntoma el dolor), cualidad o carácter (sensación peculiar del síntoma), intensidad (ligera, moderada, severa), factores que se relacionan con el aumento o el alivio (con sustancias o circunstancias), frecuencia (periodicidad, ritmo y horario), duración (en el tiempo), evolución y síntomas acompañantes o asociados (síntomas que poseen íntima o simultánea presencia).

4. Aborde las posibles conductas indicadas y seguidas por el paciente: investigaciones, autotratamientos, tratamientos médicos (medicamentos, dosis, cuál cumplió o no) y la evolución, los progresos u otros efectos del tratamiento.

5. Considere las percepciones del paciente sobre la causa y los factores precipi-tantes, el ambiente en que se desarrolla la afección, la significación o repercusión de ésta en sus actividades cotidianas, relaciones personales y personalidad.1,2

En ocasiones datos relevantes sobre estudios de laboratorio (inclusive con resultados negativos) y la ausencia de ciertos síntomas o caracteres de síntomas se deben recoger , por servir de ayuda en el diagnóstico diferencial de las enfermedades sospechadas.1,2

Mantener otro patrón es apropiado para el seguimiento del paciente. En esta situación se requiere determinar cómo el paciente cree que ha evolucionado, cómo sus síntomas han cambiado, qué entiende de su condición y tratamiento y cómo ha cumplido el plan indicado.

Antecedentes personales. Comprende: 1. Enfermedades pediátricas, de la adultez y mentales (antecedentes patológicos personales), 2. Alergias e intolerancias, 3. Inmu-nizaciones, 4. Operaciones, 5. Traumas, 6. Hospitalizaciones previas, 7. Terapéuticas habituales (automedicaciones, prótesis, etc.), 8. Pruebas médicas anteriores, 9. Dona-ciones de sangre y transfusiones, 10. Historia Ginecoobtétrica (menarquía, fórmula menstrual, menopausia, fecha de la última menstruación, embarazos, partos, abortos y sus causas, complicaciones durante el embarazo, anticonceptivos, prueba citológica) y 11. Hábitos: tóxicos, dietéticos, de sueño y de ejercicio.1,2

A veces se deben valorar las fechas, la edad o desde cuándo el paciente sufre determinado síntoma, enfermedad o lleva determinado tratamiento.

Antecedentes familiares. Comprende la obtención de la edad, sexo, enfermedades y causas de muerte de cada uno de los miembros familiares inmediatos (por ejemplo, padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos) y en ocasiones de otros (por ejemplo, abuelos, tíos, primos).

Historia psicosocial. Éste es un compendio o resumen selecto que amplifica de forma narrativa los datos generales obtenidos al inicio de la anamnesis, y otras informaciones relevantes para comprender al paciente como persona, diagnosticar diferentes problemas psicosociales e instituir un tratamiento adecuado a su realidad.

Para la atención de adultos en general es aconsejable utilizar un esquema breve que comprenda las siguientes áreas básicas: 1. Desarrollo previo (lugar de nacimiento y crianza; hechos y experiencias importantes durante la infancia y adolescencia), 2. Educación y ocupación (escolaridad, perfil ocupacional, satisfacciones, retiro), 3. Ambiente (estado de la vivienda; creencias religiosas relacionadas con la percepción de la salud, la enfermedad y el tratamiento; situación familiar, económica y médica, naturaleza de sus relaciones personales), 4. Hábitos (patrones dietéticos, de sueño, de trabajo, de ejercicio, de recreación), 5. Autoconcepto (visión en el presente y en el futuro; sexo y matrimonio) y 6. Adaptación (tensión emocional, humor predominante, reacciones usuales al estrés, actitud ante cada actividad, expectativas).1,2,5

La historia sexual, al igual que otros aspectos, se debe obtener en el momento en que parezca más relevante, ya sea al abordar la enfermedad actual, los antecedentes personales o la historia psicosocial.

Interrogatorio por sistemas. La "Revisión por aparatos y sistemas" generalmente incluye preguntas dirigidas a identificar las enfermedades, síntomas o las funciones anormales en órganos y áreas del cuerpo.2,3

En la práctica las preguntas que se realizan durante la anamnesis se condicionan por las respuestas anteriores de los pacientes, y no por las inertes y estandarizadas secciones del cuestionario de síntomas prefabricado, rutinario y automático.

Por esto, para el médico práctico un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional a la historia clínica puede ser útil, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisión detallada de aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes.

Summary

To contribute to an efficient medical history taking in the daily clinical practice it was made a presentation of its most important methodological aspects. The general guidelines that allow an appropiate assistance unfolding during the clinical interview and the obtention of the history were dealt with. The content of the adult patient’s hystory was arranged by using the following scheme: patient, identification data, chief complaint, personal history, family history, psychosocial history and review of systems. The relevant data collected in each section were approached.

Subject headings: MEDICAL HISTORY TAKING; INTERVIEWS; PATIENT COMPLIANCE.

Referencias Bibliográficas

  1. Bates B. A guide to physical examination. 2 ed. La Habana: Editorial Científico- Técnica, 1986:1-30. (Edición Revolucionaria).
  2. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner and Suddarth’s textbook of medical surgical nursing. 7 ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1992:77-88.
  3. Henderson V, Nite B. Enfermería teórica y práctica. 3 ed. esp México, D.F: La Prensa Médica Mexicana, 1987;vol:314-24.
  4. Sackett LD, Haynes RB, Tugwell P. Epidemiología clínica: una ciencia básica para la medicina clínica. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1989:5-21.
  5. Rodríguez GPL, Rodríguez PLR, Puente MJA. Método práctico para confeccionar la historia clínica. Rev Electrón Innov Tecnol, Las Tunas 1998;4(2).
  6. Borreli CF, Boschi FJM. Entrevista clínica. En: Martín ZA, Cano JF, eds. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica. 3 ed. Barcelona: Doyma, 1994:158-69.
  7. Jacewicz M. Aproximación al paciente (Neurología).En: Berkow R, ed. El manual Merck de diagnóstico y terapéutica. 9 ed esp Barcelona: Mosby/Doyma Libros, 1994: 1539-52.
  8. Rodríguez GPL, Rodríguez PLR. Bases para el examen del sistema nervioso. Rev Electrón Innov Tecnol Las Tunas 1997;3(3).

Recibido: 3 de diciembre de 1998. Aprobado: 18 de marzo de 1999.
Dr. Pedro Luis Rodríguez García. Agramonte. edificio 7, apartamento 6, reparto Velázquez, Las Tunas, Cuba.

1 Médico General. Policlínico Docente "Aquiles Espinosa Salgado", Las Tunas.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.

Principios técnicos para realizar la anamnesis en el paciente adulto (2024)

FAQs

¿Cómo hacer una anamnesis psicologica para adultos? ›

Qué es la anamnesis psicológica y cómo hacerla.
...
Anamnesis focal
  1. ¿Cuál es el motivo de consulta?
  2. ¿Desde cuándo ha ocurrido? ¿Hay algo que lo pudiera haber desencadenado?
  3. ¿Le ha pasado en alguna otra ocasión?
  4. ¿Ha ido antes a otros psicólogos?
  5. ¿Qué ha intentado hacer para solventar el problema?
10 Feb 2021

¿Qué datos se incluyen en la anamnesis de un paciente? ›

En una anamnesis se recolectan datos como lo son los datos personales del paciente esto incluye nombre, apellido, edad, sexo, identificación, ocupación, estado civil, dirección, numero telefónico y nombre del acompañante si asistiera con el.

¿Qué importancia tiene la anamnesis en la valoracion del paciente? ›

Gracias a la anamnesis clínica, se logra conocer la máxima cantidad de información posible sobre un paciente con tal de crear un marco de actuación coherente desde el inicio del tratamiento.

¿Qué es la anamnesis y sus ejemplos? ›

La anamnesis es el proceso mediante el cual un profesional de la salud obtiene información del paciente. Esta se consigue a través de un interrogatorio en el que averigua qué le duele, los síntomas que ha tenido o los antecedentes familiares, por ejemplo.

¿Cómo se hace un psicodiagnóstico en adultos? ›

Pasos en la Psicodiagnóstico
  1. RECOGIDA DE DATOS. ENTREVISTA.
  2. REALIZACIÓN DE PRUEBAS.
  3. VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS.
  4. DEVOLUCIÓN DE LOS RESULTADOS: ¿Qué me sucede? Objetivos terapéuticos. Técnicas que se utilizarán. Recursos y profesionales.
13 Jul 2020

¿Qué es la anamnesis psicológica y cómo hacerla? ›

Anamnesis psicológica es el proceso mediante el cual, el profesional realiza la recolección de información relevante, y del historial de un paciente a través de la entrevista psicológica para obtener la información básica del problema. Es una recopilación de información de todo lo que ha pasado hasta el día de hoy.

¿Cómo se hace una anamnesis de enfermería? ›

La anamnesis es un proceso que se realiza siguiendo seis etapas diferentes:
  1. Recopilación de datos personales.
  2. Motivo de consulta médica.
  3. Cuestionar sobre medicación o tratamiento actual (alternativo o convencional).
  4. Preguntar antecedentes médicos personales (cirugías, alergias, enfermedades).

¿Quién realiza la anamnesis? ›

Generalmente consiste en una conversación entre el médico y el paciente durante la cual el doctor realiza preguntas sobre la historia clínica, los hábitos de vida y los antecedentes familiares del paciente.

¿Como debe ser la valoracion de un paciente? ›

La valoración del paciente se realiza de manera simultánea y coordinada por los TATS de la unidad, siguiendo la secuencia que se desarrolla a continuación para la detección de las alteraciones a tratar. Determine si el paciente se encuentra consciente o inconsciente.

¿Cómo hacer un interrogatorio a un paciente? ›

Establecer el contexto básico inicial del paciente. Elaborar la historia de la enfermedad actual y su cronopatograma. Completar la información integral del enfermo. Reorientar el interrogatorio a partir de la información obtenida del examen físico.

¿Como debe ser la historia clínica de un paciente? ›

El historial clínico deberá incluir los siguientes datos: Datos de identificación del paciente. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma: a) Antecedentes de interés.

¿Cuáles son las partes de la historia clínica? ›

Los cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.

¿Cómo describir a un paciente? ›

Descripción cronológica de la enfermedad y la evolución del paciente. Ello incluye la sintomatología, la historia clínica relevante, los datos importantes sobre la exploración física, los resultados de exámenes o pruebas diagnósticas, el tratamiento, y el des- enlace (mejoría, falta de respuesta, o muerte).

¿Por qué se llama anamnesis? ›

En las ciencias de la salud, la anamnesis (del griego ἀνάμνησις, recolección, reminiscencia) alude a la información recopilada por un especialista de la salud mediante preguntas específicas, formuladas bien al propio paciente, o bien a otras personas relacionadas (en este caso, también se le denomina heteroanamnesis) ...

¿Que se evalua en el examen mental en adultos? ›

El examen del estado mental consiste en la valoración de la capacidad mental actual mediante la evaluación del aspecto general, el comportamiento, cualquier idea inusual o percepción insólita o extraña (p. ej., ideas delirantes, alucinaciones), el estado de ánimo y todos los aspectos de la cognición (p.

¿Cómo evaluar psicologicamente a un adulto mayor? ›

La evaluación psicológica de los ancianos suele ser similar a la de otros adultos, aunque tiene sus particularidades porque en ellos, y en especial los muy ancianos o debilitados, la anamnesis y la aplicación de pruebas psicoló- gicas es posible que sea un proceso más espa- ciado en el tiempo, con múltiples sesiones.

¿Qué es la evaluación psicológica en adultos? ›

La evaluación psicológica es la disciplina de la psicología científica que se ocupa de la exploración y el análisis del comportamiento de una persona (pareja, familia o grupo), a los niveles de complejidad y con los métodos científicos de recogida de información que se estimen oportunos.

¿Qué importancia tiene para la anamnesis personal y familiar? ›

La anamnesis sobre antecedentes familiares proporciona datos sobre herencia, estilo de vida y ambiente compartidos por toda la familia. El médico de familia debe integrar estos antecedentes médicos familiares junto a otros datos sociológicos y relacionales que constituyen el genograma del paciente.

¿Qué es anamnesis en salud mental? ›

2) ANAMNESIS PSIQUIATRICA: Se trata del instrumento más importante de la práctica psiquiátrica, junto con la exploración psicopatológica, para orientar el diagnóstico y el tratamiento. a) Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al enfermo.

¿Cómo se realiza un examen físico? ›

Examen físico
  1. Inspección (observar el cuerpo).
  2. Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
  3. Auscultación (escuchar los sonidos).
  4. Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas específicas del cuerpo).

¿Qué información debe tener la anamnesis proxima? ›

Anamnesis próxima o enfermedad actual

Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

¿Cuál es la anamnesis directa? ›

Se entiende como anamnesis, el interrogatorio minucioso y semi dirigido que realiza el médico al paciente con el objetivo de obtener el mayor número de datos que ayuden a formar un juicio clínico.

¿Cuál es la diferencia entre historia clínica y anamnesis? ›

El contenido de la Historia Clínica comienza con la anamnesis o interrogatorio al paciente, que podemos definir como el arte de averiguar y conocer a través del relato oral, gesticulaciones o apariencia del paciente, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual, siendo necesario que se establezca una ...

¿Cuáles son las etapas de la valoracion? ›

Estas son:
  • Recolección de datos. Un dato es una información concreta que se obtiene de un paciente, familia o comunidad, y que hace referencia a su estado de salud. ...
  • Validación de los datos. ...
  • Organización de los datos. ...
  • Registro de la valoración.

¿Cuáles son los 11 patrones funcionales de Marjory Gordón? ›

Los patrones funcionales de salud de Gordon son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.

¿Que hay que tener en cuenta para realizar un diagnóstico de enfermería? ›

La creación de un diagnóstico de Enfermería pasa por una serie de etapas:
  • Recogida de datos estadísticos relevantes para desarrollar un diagnóstico.
  • Detección de señales/patrones y cambios en el estado físico.
  • Establecimiento de posibles hipótesis alternativas que podrían haber causado señales o patrones previos.

¿Cuáles son las características de la anamnesis? ›

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

¿Qué otro nombre recibe la anamnesis? ›

Anamnesis significa interrogatorio.

¿Cómo realizar anamnesis próxima y remota? ›

a) Anamnesis remota (Historia de salud pasada): Incluir antecedentes mórbidos, quirúrgicos, familiares, alergias, hábitos, inmunizaciones, fármacos de uso previo y el motivo de consulta. b) Anamnesis próxima (Historia de salud presente): Incluir el diagnóstico y tratamiento actual y redes de apoyo.

¿Cuáles son las tecnicas de valoracion en enfermería? ›

Las principales técnicas que realizamos las enfermeras durante la exploración física son:
  • La Inspección. ...
  • La Palpación. ...
  • La Percusión. ...
  • La Auscultación.

¿Cuál es el orden de las tecnicas para la valoracion Cefalocaudal? ›

Práctica No. 1 Guía de exploración Cefalo-Caudal
  1. Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología.
  2. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.
  3. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de parásitos.

¿Cuáles son las tres esferas en enfermería? ›

Se considera 3 esferas: el alma, el cuerpo, y el espíritu. La persona se esfuerza en actualizar la relación entre estas tres esferas para conseguir la armonía y son dimensiones que la enfermera ha de tener en cuenta.

¿Cuáles son los tipos de diagnóstico? ›

Este primer dictamen puede ser errado, pero es fundamental porque es la base para realizar otro tipo de análisis que ayuden a determinar con certeza la enfermedad.
  • Diagnóstico parcial. ...
  • Diagnóstico definitivo. ...
  • Diagnósticos posibles. ...
  • Diagnósticos de síndrome. ...
  • Diagnóstico etiológico. ...
  • Diagnósticos diferencial. ...
  • Diagnósticos real.

¿Cuáles son los diferentes tipos de interrogatorio? ›

TIPO DE PREGUNTAS
  • -Preguntas abiertas o narrativas. ...
  • -Preguntas cerradas. ...
  • -Preguntas de seguimiento. ...
  • -Preguntas introductorias. ...
  • -Preguntas de transición.

¿Qué es la anamnesis PDF? ›

Introducción: la anamnesis médica es el proceso de comunicación interactiva entre el médico, el paciente, su familia o ambos, con el propósito de identificar y caracterizar los síntomas que expresan la realidad del estado de salud del paciente, para establecer el diagnóstico y la intervención médica.

¿Qué principios de deben aplicar en la elaboración de la historia clínica? ›

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial.

¿Qué datos de la historia clínica serian importantes obtener para el estudio de una enfemedad? ›

Datos de identidad personal.
  • Datos de identidad personal.
  • Orden de ingreso.
  • Resumen de las historias clínicas anteriores, si las hubiera.
  • Motivo de consulta o ingreso.
  • Historia de la enfermedad actual.

¿Cómo hacer la evolución de un paciente? ›

Se registra como se siente el paciente según de lo que explique o de lo que el doctor observe.. Estos datos se obtienen observando y analizando cómo se comporta el paciente, escuchado como explica sus síntomas y mediante a las preguntas que hace el medico durante la revisión.

¿Cuál es la parte más importante de la historia clínica? ›

Enfermedad actual o anamnesis próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

¿Que se pregunta en el interrogatorio por aparatos y sistemas? ›

-Interrogatorio por aparatos y sistemas ibídem

En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder otorgar atención o referencia oportuna.

¿Cuáles son las preguntas de una anamnesis? ›

¿Qué se pregunta en una anamnesis? En una entrevista médica se recolectan varios tipos de datos. Los principales y que suelen preguntarse antes son los personales: nombre, edad, sexo, ocupación, estado civil… En caso de ir con alguien, algunas de estas preguntas también se realizan al acompañante.

¿Cuál es la importancia de la exploración física? ›

La exploración la realiza el galeno con el fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por las enfermedades, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos que lleva consigo el médico, éste puede detectar algunas patologías, diagnóstico que será confirmado por los estudios de laboratorio o ...

¿Cuál es la importancia de la anamnesis? ›

Gracias a la anamnesis clínica, se logra conocer la máxima cantidad de información posible sobre un paciente con tal de crear un marco de actuación coherente desde el inicio del tratamiento.

¿Cuáles son los antecedentes de una persona? ›

Los antecedentes personales pueden incluir información sobre alergias, enfermedades, cirugías y vacunas, así como los resultados de exámenes físicos, pruebas y exámenes de detección.

¿Qué preguntas hacerle a un paciente en psicologia? ›

“¿Con qué frecuencia experimentas el problema? ¿Qué crees que empeora el problema? ¿Alguna vez no has tenido el problema o has notado que el problema desapareció por completo? ¿Has probado ciertas herramientas, has leído libros o has buscado caminos en el pasado que han funcionado bien para resolver el problema?

¿Qué preguntas le hace un psicólogo a un paciente? ›

Preguntas como ¿hace cuánto tiempo que te lleva ocurriendo esto?, ¿cuánto te preocupa esto?, ¿qué opinión tienen las personas más cercanas de tu entorno?, ¿qué otros síntomas tienes? son cuestiones que pueden ayudar a entender y no dar nada por supuesto”, nos explica.

¿Cómo se escribe un diagnóstico psicologico ejemplo? ›

11 pasos para redactar un informe psicológico
  1. Ten claro el tipo de informe que realizas, para qué y sobre qué/quién lo estás haciendo. ...
  2. Consentimiento informado. ...
  3. Reúne y estructura la información. ...
  4. Primero los datos básicos. ...
  5. El proceso de evaluación del caso: pruebas y resultados.
18 Oct 2017

¿Cuáles son los componentes que debe tener una anamnesis? ›

Secuencia y Extensión de la Anamnesis. Tradicionalmente la información subjetiva se organiza bajo el siguiente cuadro de categorías: Informante, Datos de identificación, Historia de la enfermedad actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas.

¿Qué debe contener la historia clínica de un paciente? ›

Los cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.

¿Cómo aprender a analizar a las personas? ›

Tres técnicas para leer a las personas
  1. La primera técnica: Observar las señales del lenguaje corporal. ...
  2. Presta atención a la apariencia. ...
  3. Interpreta la Expresión Facial. ...
  4. La segunda técnica: Escucha tu intuición. ...
  5. Siente la piel de gallina. ...
  6. Está atento a la empatía intuitiva.
  7. La tercera técnica: siente la energía emocional.
29 May 2020

¿Cómo se hace una entrevista a un paciente? ›

Guía para la entrevista clínica inicial
  1. Recepción y saludo. – ...
  2. Datos básicos y establecimiento de empatía o rapport –Duración de 2 a 3 minutos–
  3. Psicograma : ¿Con cuántas personas vive? ...
  4. Motivo de la consulta: ¿Qué es lo que le decidió a venir con un psicólogo?

¿Cómo indagar a una persona? ›

Las 15 preguntas perfectas para conocer a alguien
  1. Si pudieras escoger cualquier lugar ¿Dónde te gustaría vivir? ...
  2. ¿Tienes algún ídolo o persona que te inspira? ...
  3. ¿Qué es lo primero en que te fijas de una persona? ...
  4. ¿Cuál es tu mayor manía? ...
  5. ¿Qué cosa dirías que te caracteriza o sería muy tuya? ...
  6. Si fueras un animal ¿cuál serías?
21 Nov 2017

¿Cuál es la entrevista inicial? ›

Fase inicial: Hablamos del saludo y la presentación. Te explican los motivos y objetivos de la entrevista. Generalmente utilizan preguntas abiertas y poco trascendentes a fin de crear un clima de confianza y comunicación. A veces, la persona que entrevista realiza una descripción del puesto al que optas.

¿Cómo analizar a una persona con preguntas? ›

Preguntas abiertas para saber cómo piensa una persona
  1. ¿Cuál es la diferencia entre vivir y existir? ...
  2. ¿Qué es lo que más detestas de una persona? ...
  3. ¿Qué harías de otra manera si supieras que nadie te juzgará? ...
  4. ¿Cuál es la promesa más importante que te has hecho? ...
  5. ¿Cómo podemos tener relaciones saludables?
7 Jun 2022

¿Qué se le puede preguntar a un paciente? ›

Preguntas dirigidas a conocer datos generales del paciente./ Questions aimed at knowing general information of the patient.
...
RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
¿Qué lo trae al médico hoy?What brings you to the doctor today?
¿Cuál parece ser el problema?What seems to be the trouble?
6 more rows

¿Qué técnicas involucra el proceso de evaluación y diagnóstico psicológico? ›

Métodos básicos: La observación. Los autoinformes. La entrevista. Las técnicas objetivas.

¿Cómo hacer un análisis psicológico de una persona? ›

Para realizar un informe psicológico se requiere tener ciertas habilidades como: analizar, sintetizar e integrar una serie de datos obtenidos con las diferentes técnicas e instrumentos como la entrevista, las pruebas proyectivas y las psicométricas.

¿Cuáles son los elementos de un informe psicológico? ›

Siendo un documento científico, el informe psicológico debe basarse en registros observables. Es el medio por el cual se informa, a la persona o a la institución que lo solicitase, los resultados y las conclusiones obtenidas en el proceso de evaluación de la persona examinada.

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Author: Foster Heidenreich CPA

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Name: Foster Heidenreich CPA

Birthday: 1995-01-14

Address: 55021 Usha Garden, North Larisa, DE 19209

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Job: Corporate Healthcare Strategist

Hobby: Singing, Listening to music, Rafting, LARPing, Gardening, Quilting, Rappelling

Introduction: My name is Foster Heidenreich CPA, I am a delightful, quaint, glorious, quaint, faithful, enchanting, fine person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.